[별지 제1호서식]

청소년활동시설 사용허가 신청서
신청인	단 체 명									대표자명
	주 소									사업자등록번호
	성 명									생년월일
	연 락 처	유선번호								이동전화
		FAX								e-mail
행사내용	행사명
	행사종류	□ 공연 □ 강연(교육) □ 발표회 □ 연습 □기타( )
	사용 목적
	참석인원	초			중			고			대			학교밖			성인			유아
		남	여		남	여		남	여		남		여	남	여		남		여	남	여
		계			계			계			계			계			계			계
사용내역	사용장소	□ 공연장 □ 다목적홀(체육관) □ 프로그램실(강의실)
	1	2024. 11. 30.(토) / 9:00 ~ 18:00
	2	0000. 00. 00.(0) / 00:00 ~ 00:00
사용료 할증		공간사용요금 ( )원 × 0.3 =( )원 ※ 토·일요일 및 공휴일 사용 시 기본요금 30% 할증 적용
결제방법 및 결제일		□ 계좌이체(※입금지정일 미납부 시 자동취소)
부대설비 추가사용 신청
구분	부대설비구분						사용기준					요금기준(원)						신청내역
부대 설비	악기	그랜드피아노					1회					50,000						□ 사용
	음향	콘트롤음향기					1회					50,000						□ 사용
		마이크(유선)					1회(2개)					5,000						□ 사용( 개)
		무선마이크					1회(2개)					6,000						□ 사용( 개)
	조명	종합조명					1회					20,000						□ 사용
		일반조명					1회					15,000						□ 사용
	무대	무대부대시설					1회					10,000						□ 사용
	영사	빔프로젝트					1회					10,000						□ 사용
	냉·난방료	공연장					1시간					33,000 × ( )시간						□ 사용
		프로그램실, 다목적홀					1시간					10,000 × ( )시간
시설사용 준수사항 확인 및 서약
1. “사용자”는 시설사용 서약 내용을 사전 숙지, 이에 동의하고 허가를 신청합니다. 2. “신청자”는 시설사용 신청내용을 타인에게 양도 또는 전대할 수 없으며, 시설사용 신청한 행사의 종류나 내용을 변경하여 사용할 수 없습니다. 또한, “사용자”는 시설사용에 있어 특별한 설비를 필요로 할 경우 “관리자”의 사전 승인을 받아야 하며 이로 인해 발생하는 제반 비용은 “사용자”의 부담으로 합니다. 3. “사용자”는 시설사용 중 발생한 시설물의 파괴 또는 훼손 등으로 인한 “진행자”의 손해에 대해 즉시 배상을 하여야 합니다. 4. “사용자”가 행사를 위하여 설치한 장치 및 기타 시설물은 시설사용 기간 종료 전 외부로 철거시켜야 하며, 만약 기한 내 철거하지 않을 경우 “관리자”는 “사용자”의 행사 관련 시설물 을 임의로 철거할 수 있으며, 이에 따른 관련 제비용은 “사용자”가 부담합니다. 5. 명시되지 않은 사항은 “고양시청소년재단 시설이용 운영지침”에 따르며, 동 지침에 명시되지 않은 사항은 “재단 또는 시설”의 관련 규정 및 일반 관례에 따르되 분쟁의 발생 시에는 “시설”의 소재지 관할법원에서 조정합니다. 6. 시설사용료는 시설사용허가서 내 지정된 날짜에 아래 지정계좌로 계좌이체 또는 카드결제 후 허가절차가 완료됩니다. (※ 시설별 지정계좌 은행명, 예금주, 계좌번호 작성) ※ 허가 가능 통보서 내 지정된 날짜까지 입금하지 않을 시 시설에서 사용신청을 취소할 수 있으며, 지정된 날짜 내 입금 시 입금일을 최종 확정 허가일로 지정합니다. 7. 사용자는 본 시설물의 사용허가에 따른 승인목적 및 내용 이외에는 사용할 수 없습니다. 또한, 시설사용 중 이체의 상행위(영업)를 금지 하며, 이를 위반 시 시설사용 중 이라하더라도 시설사용은 즉시 취소 됩니다. 10. 청소년수련시설 내에서는 흡연, 음주, 음식물 반입, 인화성 물질 반입을 금지 합니다. 11..주차여건 제한으로 이용객은 대중교통 이용을 원칙으로 하고, 승용차 및 대형버스 등 출입을 금지 합니다. 12. 행사에 필요한 집기 및 비품은 수련시설의 장의 승인을 득한 후 사용자가 운반하여 사용하고, 사용 후 에는 반드시 최초 위치에 놓아야 합니다. 시설물 및 물품 파손 시 일체의 책임을 감수하고, 피해 보상은 원상복구 또는 현시가를 기준으로 보상하여야 합니다. 13. 시설이용 종료 후 시설물 정리정돈 및 쓰레기 수거를 확실히 하며, 지정된 장소에만 폐기 처리 합니다. 이때 필요한 쓰레기종량제 봉투는 사용자가 준비합니다. 14. 시설사용 승인시간을 반드시 준수하며, 초과사용 시 에는 사전 승인을 득해야 하고, 초과사용에 따른 사용료는 시설 사용료 기준에 의거 추가 납부 하여야 합니다. 15. 행사 당일 참가자 안전사고 예방을 위하여 청소년수련시설 담당자의 지시에 협조하여야 하며, 불이행에 따른 안전사고 발생 시 에는 사용자측에서 관계법령에 따른 모든 책임을 집니다. 16. 시설사용 취소 시 환불 기준은 고양시청소년재단 시설사용 지침에 따르며 그 외 환불은 불가합니다. 17. 부착물, 게시물 게첨, 외부 시설물 설치 등 사안에 대하여 사전에 담당자와 협의 후 진행합니다. 18. 위 내용을 사전에 숙지하시어 이에 동의하고, 명시된 제반조항을 준수합니다.
위 내용을 확인 준수하고 시설을 사용하고자 허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시설장 귀하

고양시 청소년활동시설 설치 및 운영에 관한 조례

청소년활동시설 사용료 및 강습료(제14조제1항 관련)
1. 시설사용료
(단위 : 원)
사용료 구 분	대 상	1회(기본시간) 사용료	비 고
공연장	일반인	150,000	1일 1회 기준
	청소년이하	75,000	1일 1회 기준
강당 체육관	일반인	80,000	기본 3시간, 초과 시 시간당 10,000원
	청소년 이하	40,000	기본 3시간, 초과 시 시간당 5,000원
프로그램실	일반인	30,000	기본 2시간, 초과 시 시간당 5,000원
	청소년 이하	15,000	기본 2시간, 초과 시 시간당 2,500원
비고	1. 체 육 관: 체육관을 자유롭게 이용 하는 경우로 시설 규모, 이용자 수에 따라 변동될 수 있다. 2. 시설대관: 강당, 공연장 등을 전용(專用)하는 경우 또는 일부 시설에 설치되어 있는 부대시설에서 강습 및 이용하는 경우를 말한다. 3. 사용료 할증 가. 토·일요일 및 공휴일은 기본요금의 30퍼센트 범위에서 할증할 수 있다. 나. 시설대관의 경우, 기본시간을 초과하여 사용 시 1시간 미만은 1시간으로 계산 한다. 4. 그 밖에 요금을 정하지 않은 사용료를 징수하는 경우에는 인근 공공유사시설(체육센터, 복지관 등) 2개소 이상의 사용료를 산술평균한 금액을 준용하는 방법 등으로 적정요금을 산정하여 시장의 승인을 받은 후 시행한다. 5. 부대설비 사용요금은 내부 지침에 따른다. ※ 실제 청소년시설에서 징수하는 요금은 조례의 상한요금의 범위에서 개별 시설마다 다를 수 있다.

[별지 제2호서식]

청소년활동시설 사용허가서
사용자	단 체 명					대표자명
	주 소
시설사용사항	공연(행사)명
	사용시설명
	사용목적
	대 관 일 자
	사용일시	1	년 월 일 시 분부터 월 일 시 분까지
		2	년 월 일 시 분부터 월 일 시 분까지
		3	년 월 일 시 분부터 월 일 시 분까지
	참석예상 인 원				관람료 징수여부
	사 용 료	공간사용요금		원			입금지정일: ( )월 ( )일 ※ 협의 후 확정일자
		부대설비요금		원
		총 합계		원
허 가 조 건
1. 「고양시 청소년활동시설 설치 및 운영에 관한 조례」 및 시행규칙, 그 밖에 관계법규와 지시사항을 지켜야 합니다. 2. 사용 중 뜻하지 않은 사고에 대하여는 사용자가 책임을 져야 합니다. 3. 청소년활동시설 내에 시설 또는 집기의 손상이 있을 때에는 이를 복구하거나 변상하여야 합니다. 4. 청소년활동시설 내에서는 음주, 흡연, 음식물 섭취를 할 수 없습니다. 5. 홍보물 등을 임의로 부착할 수 없으며 부착하고자 할 경우에는 미리 허가를 받아야 합니다. 6. 사용자가 설치하였거나 부착한 각종 시설물과 홍보물 등은 사용기간 종료 즉시 철거 및 제거하여야 하며, 이를 이행치 않을 경우 시장이 대집행하고 비용을 징수합니다. 7. 행사 시 발생된 쓰레기는 쓰레기종량제 실시 원칙에 따라 사용자가 전량 수거하여야 합니다. 8. 청소년활동시설 주차공간이 부족하오니 대중교통 수단을 이용하시기 바랍니다. 9. 사용요금은 사용신청 하신 시설 내 계좌에 입금하여 주시기 바랍니다.
위와 같이 청소년활동시설에 사용에 대하여 「고양시 청소년활동시설 설치 및 운영에 관한 조례」 제12조에 따라 사용 허가합니다. 년 월 일 활동시설장 (인)

[별지 제3호서식]

접수번호(    -    )

청소년활동시설 사용 변경허가 신청서
신청인	단 체 명					대표자명
	주 소
	성 명 (신 청 인)					생년월일
						사업자등록번호
	연 락 처	유선번호				이동전화
		FAX				e-mail
대관신청사항	공연(행사)명
	사용 시설명
	사용 목적
	대 관 일 자
	변경 대관일시	년 월 일 시 분부터 월 일 시 분까지
		년 월 일 시 분부터 월 일 시 분까지
		년 월 일 시 분부터 월 일 시 분까지
	관람예상 인 원				관람료 징수여부
	공 연(행 사) 주 요 내 용	※ 첨부 - 공연/행사계획서
변경허가 신청내용
당 초				변 경							비 고
위와 같이 청소년활동시설 사용허가사항 중 변경사항에 대하여 변경허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시설장 귀하

[별지 제4호서식]

청소년활동시설 사용 변경허가서
사용자	단 체 명				대표자명
	주 소
대관사항			당 초			변 경
	공연(행사)명
	사용시설명
	사용 목적
	대 관 일 자
	대관일시	당 초				변 경
		년 월 일 시 분부터 월 일 시 분까지				년 월 일 시 분부터 월 일 시 분까지
		년 월 일 시 분부터 월 일 시 분까지				년 월 일 시 분부터 월 일 시 분까지
		년 월 일 시 분부터 월 일 시 분까지				년 월 일 시 분부터 월 일 시 분까지
	관 람 료 징수여부
	사 용 료	공간사용요금		(당초)			(변경)
		부대설비요금		(당초)			(변경)
허 가 조 건
1. 「고양시 청소년활동시설 설치 및 운영에 관한 조례」 및 시행규칙, 그 밖에 관계법규와 지시사항을 지켜야 합니다. 2. 사용 중 뜻하지 않은 사고에 대하여는 사용자가 책임을 져야 합니다. 3. 청소년활동시설 내에 시설 또는 집기의 손상이 있을 때에는 이를 복구하거나 변상하여야 합니다. 4. 공연장 내에서는 음주, 흡연, 음식물 섭취를 할 수 없습니다. 5. 홍보물 등을 임의로 부착할 수 없으며 부착하고자 할 경우에는 미리 허가를 받아야 합니다. 6. 사용자가 설치하였거나 부착한 각종 시설물과 홍보물 등은 사용기간 종료 즉시 철거 및 제거하여야 하며, 이를 이행치 않을 경우 시장이 대집행하고 비용을 징수합니다. 7. 행사 시 발생된 쓰레기는 쓰레기종량제 실시 원칙에 따라 사용자가 전량 수거하여야 합니다. 8. 청소년활동시설 주차공간이 부족하오니 대중교통 수단을 이용하시기 바랍니다. 9. 사용요금은 위탁운영단체 법인계좌에 자진납부 하시기 바랍니다.
청소년활동시설 사용에 대하여 「고양시 청소년활동시설 설치 및 운영에 관한 조례」 제12조에 따라 위와 같이 변경허가 합니다. 년 월 일 활동시설장 (인)

[별지 제5호서식]

청소년활동시설 사용료 감면 신청서
신청인	단 체 명			대표자명
	주 소			사업자등록번호
	성 명 (신 청 인)			생년월일
	연 락 처	유선번호		이동전화
		FAX		e-mail
감면내용	사용구분
	사용목적
	감면서류
	감면종류
	사용기간
	기 타
	첨 부	행사목적을 명기한 행사(공연)계획서 1부.
「고양시 청소년활동시설 설치 및 운영에 관한 조례」 제17조에 따라 위와 같이 감면을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 시설장 귀하

[별지 제6호서식]

청소년활동시설 사용허가신청 접수 및 허가대장

(시설명)

결재
담당	시설장

접수		사용 물건명	단체명	담당자 성명	행사명	사용 인원 예정 (명)	협조내용	허가 기간	특별 부대 시설 개요	사용료 (원)	허가 가능 통보
번호	월일										번호	월일
1
2
3
4
5
6
7
8

※ 양식유지 – 건별, 월별 등 수기결재 또는 전자문서결재 방식으로 시설장 권한 시행

[별지 제7호서식]

시설사용 취소 신청서
신청인	단 체 명					대표자명
	주 소					사업자등록번호
	성 명 (신 청 인)					생년월일
	연 락 처		유선번호			이동전화
			FAX			e-mail
행사구분	행사명
	행사종류		□ 공연 □ 강연(교육) □ 발표회 □ 연습 □기타( )
	사용 목적 및 내용
신청사항	사용장소
	사용일정	1	0000. 00. 00.(0) / 00:00 ~ 00:00
		2	0000. 00. 00.(0) / 00:00 ~ 00:00
		3	0000. 00. 00.(0) / 00:00 ~ 00:00
		4	0000. 00. 00.(0) / 00:00 ~ 00:00
취소신청 내용
당초 신청일정				취소사유				비 고
위와 같이 시설사용 신청내용 중 해당 건에 대하여 일정 취소를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시설장 귀하

※ 신청(단체)자 명의 통장사본 첨부